2025년 5세대 실손보험 개편 의료실비 본인부담금 변경(도수치료 보장제외)

 

도수치료 보장제외 5세대 실손보험 의료실비 본인부담금 변경 

실손의료보험은 국민건강보험으로 보장받지 못하는 본인부담 의료비를 보장해주는 상품으로, 많은 분들이 가입하고 있습니다. 최근 5세대 실손보험으로 개편되면서 여러 변화가 생겼는데요, 특히 도수치료와 같은 비급여 항목은 축소 되고 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 상품으로 개편할 예정입니다. 오늘은 변경되는 5세대 실손의료보험에 대한 내용을 자세히 알아보도록 하겠습니다. 

1. 5세대 실손보험이란?

 

5세대 실손보험은 2025년 하반기에  출시예정인 새로운 실손의료보험 상품입니다. 기존 4세대 실손보험의 문제점을 개선하고 의료 이용의 합리화를 도모하기 위해 개편되었습니다. 금융위원회와 보험업계는 실손보험의 지속가능성과 합리적인 의료이용을 목표로 본인부담금 체계를 대폭 수정했습니다.

자료출처- 금융위원회 실손의료보험 변경 정책참고

 

👉 실손보험료 개편안 추가내용보기

2. 4세대 vs 5세대 실손보험: 주요 변경사항

(1) 기본구조 변경

4세대 실손보험

• 표준형과 선택형으로 구분
• 급여의료비와 비급여의료비 보장으로 구성
• 자기부담금: 급여 20%, 비급여 30%

5세대 실손보험

• 표준형과 선택형 구분 폐지, 단일화
• 급여의료비(상해/질병)와 비급여의료비(상해/질병) 보장
• 자기부담금: 급여 20%, 비급여 30% 기본 + 공제금액 추가

(2) 본인부담금 체계 변화

4세대 실손보험

• 급여: 공제 없이 20% 본인부담
• 비급여: 공제 없이 30% 본인부담

5세대 실손보험

• 급여: 공제 없이 20% 본인부담 (변동 없음)
• 비급여: 30% 본인부담 + 2만원 공제금액 (통원 시)
• 통원 3대 비급여(도수치료, 체외충격파, 증식치료): 30% 본인부담 + 공제금액 3만원

(3) 보험료 갱신 주기 변화

4세대 실손보험

• 15년 주기로 보험료 재산정 (갱신주기 1년)

5세대 실손보험

• 5년 주기로 보험료 재산정 (갱신주기 1년)
• 보험료 할인제도 도입

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3. 도수치료 관련 5세대 실손보험 보장 내용

도수치료는 물리치료사나 의사가 손으로 직접 신체를 움직여 치료하는 방법으로, 많은 분들이 이용하는 비급여 항목입니다. 5세대 실손보험에서 도수치료와 관련된 보장 내용은 크게 달라졌습니다.

 

(1) 도수치료의 보장 범위

4세대 실손보험

• 비급여 항목으로 포함
• 일반 비급여와 동일하게 30% 본인부담
• 연간 한도 제한 없음

5세대 실손보험

• 3대 비급여 특약 항목으로 분류
• 본인부담률 30% + 공제금액 3만원
• 연간 350만원 한도 (3대 비급여 통합)
• 회당 보장한도 적용

5세대 실손보험 신규가입으로 가입시 도수치료 보장내역에 대한 특약 항목을 추가하지 않는다면 본인 부담 100%로 변경 됐기 때문에 기존 보장내역을 꼼꼼히 따져봐야 됩니다. 

(2) 도수치료 본인부담금 예시

실제 도수치료를 받을 경우, 4세대와 5세대 실손보험의 본인부담금 차이를 비교해보겠습니다.

 

예시: 도수치료 1회 비용 10만원일 경우

 

4세대 실손보험 본인부담금

• 본인부담금: 3만원 (10만원의 30%)
• 보험금 지급: 7만원

5세대 실손보험 본인부담금

• 본인부담금: 3만원(10만원의 30%) + 3만원(공제금액) = 6만원
• 보험금 지급: 4만원 

이처럼 5세대 실손보험에서는 도수치료에 대한 본인부담금이 크게 증가했습니다.

공제금액이 추가되어 실제 환자가 부담하는 금액이 늘어났습니다.

4. 5세대 실손보험의 의료비 보장 특징

5세대 실손보험은 급여 의료비보장과 중증 질환 치료비 중심으로 상품이 개편됩니다. 기존 4세대 적용 도수치료와 같은 비급여 항목에 대한 보장은 축소될수 있습니다. 

	현행(4세대)		신규상품
	입원	외래	입원	외래
자기부담률	20%	최대[20% 1/2만원] 병의원 +약국:1만원 상급.종합+약국:2만원	20%	최대[건강보험료 본인부담율 20%, 1/2만원]
					임신,출산	보장대상 아님		급여의료비 신규 보장

(1) 급여 의료비 보장

5세대 실손보험은 급여 의료비에 대해서는 기존과 동일하게 본인부담금의 80%를 보장합니다. 국민건강보험에서 보장하는 항목 중 본인이 부담하는 부분의 대부분을 커버해주는 구조입니다.

(2) 비급여 의료비 보장

비급여 항목의 경우 크게 일반 비급여와 3대 비급여로 구분됩니다.

일반 비급여

• 본인부담률: 30%
• 통원 시 공제금액: 2만원 추가
• 입원 시 공제금액: 없음

3대 비급여 (도수치료, 체외충격파, 증식치료)

• 본인부담률: 30%
• 공제금액: 1회당 3만원
• 연간 보장한도: 350만원

5. 실손보험 가입자 유의사항

• 기존 4세대 이하 실손보험 가입자는 계약 유지 가능
• 새로운 5세대 실손보험으로 전환 가능 (심사 필요)
• 중복가입 불가: 하나의 실손보험만 가입 가능
• 5년마다 보험료 재산정으로 보험료 변동 가능성 높음

6. 5세대 실손보험 특약가입 시 유의사항

• 필요성 판단: 평소 허리나 목 등의 통증으로 도수치료를 자주 받는다면 특약 가입을 고려해볼 수 있습니다. 하지만 그렇지 않다면 불필요한 보험료 지출을 줄이기 위해 가입을 신중하게 결정해야 합니다.
• 보장 조건 확인: 보험사별로 보장 횟수, 금액, 자기부담금 등이 다르므로, 여러 상품을 비교해보고 자신에게 맞는 조건을 선택하는 것이 중요합니다.
• 보험금 청구 가능 여부 확인: 도수치료를 받기 전에 보험사에 미리 문의하여 보험금 청구가 가능한지 확인하는 것이 좋습니다.

결론: 5세대 실손보험, 어떻게 대응해야 할까?

5세대 실손보험은 비급여 항목, 특히 도수치료와 같은 3대 비급여 항목에 대한 본인부담금이 크게 증가했습니다. 이는 불필요한 의료 이용을 줄이고 실손보험의 지속가능성을 높이기 위한 조치이지만, 소비자 입장에서는 부담이 커질 수 있습니다.기존 4세대 이하 실손보험 가입자는 계약을 유지하는 것이 유리할 수 있으며, 새롭게 가입하는 경우 본인의 의료 이용 패턴을 고려하여 5세대 실손보험의 특성을 잘 이해하고 가입하는 것이 중요합니다.

 

특히 도수치료를 자주 받는 분들은 본인부담금 증가에 대비하여 치료 계획을 세우는 것이 필요합니다.실손보험은 의료비 부담을 줄여주는 중요한 안전망이지만, 변화된 보장 내용을 정확히 이해하고 현명하게 활용하는 것이 무엇보다 중요합니다.

 

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